【60歳以上の方】問診票オンライン提出フォーム

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※上の日付入力フォームでエラーが起きた方は下の欄に記入してください。

アクティビティされる方は、以下の項目で はい、いいえ をご選択ください。

1. 現在重度の病気で処方せんによる投薬を受けている
※避妊薬、マラリア予防薬は除く
いいえ★はい

2. １年以内に喘息が有る, 呼吸がしにくい症状喘息の薬を服用している
いいえ★はい

3. てんかん、発作、けいれんを 起こした事がある, 抑える為の薬を服用している
いいえ★はい

4. 現在糖尿病で血糖値が110〜125mg/dLインスリンを投与し通院している
いいえ★はい

5. 医師に140ｍｍhｇ最低が90ｍｍＨｇ以上、の高血圧症と診断されてる方。
血圧コントロール薬を服用、健康維持の方は除く
いいえ★はい

6. 心臓疾患や発作が1年以内におきた事がある
※心筋梗塞や狭心症、気管系の異常
いいえ★はい

7. 血液・血管の病気が有る、またはなった事がある
※脳梗塞や出血障害など
いいえ★はい

8. 耳の病気がある, もしくは疑いがある
※メニエールや中耳炎など
いいえ★はい

9. 行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある
いいえ★はい

10. 45歳以上でコレステロール値（200mg/dL以上）
いいえ★はい

11. 現在、病気や身体治療のため通院している

※薬の受け取りや定期検診のみは除く
いいえ★はい

12. １年以内に医師より運動や生活に制限を受けている
いいえ★はい

13. 普段全く運動してなく、泳げる自信もない
いいえ★はい

14. 手足・目耳の運動機能に不自由がある
いいえ★はい

15. 呼吸、心肺機能について問題があり日常的な動作に影響している
いいえ★はい

16. 水が怖い、シュノーケルや水泳をやったことがない
いいえ★はい

17-1. シュノーケリングおよびダイビングの経験について回数や頻度を教えてください

17-2. シュノーケリングおよびダイビングの経験について最後のアクティビティされた日を教えてください

17-3. 普段運動している内容教えてください

「はい」に該当する項目のある方は詳細のご記入をお願いします

以上、ご協力ありがとうございます

※ひとつでも「はい」のある方には医師の診断書の提出をお願いしております

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私の病歴について、上記の情報は、私の知る限り間違いありません。
私は現在あるいは過去の健康状態を明らかにしなかった場合、記入漏れの事項に関する責任を負う事に同意します。
確認した
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送信前にご確認ください

★シュノーケリングツアーに参加される方は医師の診断書なしでも参加可能ですが、安全のため提出をお願いしております。
★アクティビティーしない。同行もできますので無理なチャレンジはお控えください。

★ダイビングコースの方は、該当項目に関わらず医師の診断書が必須ですので、当日必ずお持ちください

★問診票で参加可能と判断された場合でも、当日の体調などスタッフが安全を確保できないと判断した場合はシュノーケリングをお控えいただく可能性がございます

ご入力内容を再度ご確認のうえ、こちらの送信ボタンを押してください